Langamýri 2025 - Einstaklingsherbergi

Vinsamlega fyllið inn í alla stjörnumerkta reiti.

Nánari upplýsingar á https://www.eystra.is/langamyri/.

Hópur

Veldu hóp *

Grunnupplýsingar

Nafn *
Kennitala *
Heimilisfang *
Póstnúmer og staður *
Heimasími
Farsími *
Netfang *
Netfang (aftur)

Nánasti aðstandandi

Öryggisins vegna biðjum við um upplýsingar um nánasta aðstandanda.
Nafn *
Símanúmer *

Rúta

Vinsamlega tilgreinið hvaðan rútan er tekin. *





Önnur atriði

Eru einhver vandamál sem þarf að skrá?
T.d. mataróþol og heilsutengd vandamál.
Annað sem þarf að koma fram