Skráning í orlofsdvöl eldri borgara sumarið 2024

Vinsamlega fyllið inn í alla stjörnumerkta reiti.

Nánari upplýsingar á https://www.eystra.is/langamyri/.

Hópur

Vinsamlega veldu hóp *
Sé hópur fullur er boðið upp á skráningu á biðlista.

Grunnupplýsingar

Nafn *
Kennitala *
Heimilisfang *
Póstnúmer og staður *
Heimasími
Farsími *
Netfang *
Netfang (aftur)

Nánasti aðstandandi

Öryggisins vegna biðjum við um upplýsingar um nánasta aðstandanda.
Nafn *
Símanúmer *

Ósk um herbergi

Vinsamlega tilgreinið hvort óskað er eftir einbýli, tvíbýli eða þríbýli.
Tegund af herbergi *



Herbergisfélagar
Vinsamlega skráið inn nöfn þeirra sem vilja deila sama herbergi. Athugið að nauðsynlegt er að þessir einstaklingar séu líka skráðir sérstaklega.

Rúta

Vinsamlega tilgreinið hvaðan rútan er tekin. *

Önnur atriði

Eru einhver vandamál sem þarf að skrá?
T.d. mataróþol og heilsutengd vandamál.
Annað sem þarf að koma fram