Langamýri 2025 - Þriggja manna herbergi

Vinsamlega fyllið inn í alla stjörnumerkta reiti.

Nánari upplýsingar á https://www.eystra.is/langamyri/.

Hópur

Veldu hóp *

Einstaklingur 1

Nafn *
Kennitala *
Heimilisfang *
Póstnúmer og staður *
Heimasími
Farsími *
Netfang *
Netfang (aftur)
Nafn nánasta aðstandanda *
Öryggisins vegna biðjum við um upplýsingar um nánasta aðstandanda.
Símanúmer nánasta aðstandanda *
Eru einhver vandamál sem þarf að skrá?
T.d. mataróþol og heilsutengd vandamál.
Annað sem þarf að koma fram

Einstaklingur 2

Nafn *
Kennitala *
Heimilisfang *
Póstnúmer og staður *
Heimasími
Farsími *
Netfang *
Netfang (aftur)
Nánasti aðstandandi *
Öryggisins vegna biðjum við um upplýsingar um nánasta aðstandanda.
Símanúmer nánasta aðstandanda *
Eru einhver vandamál sem þarf að skrá?
T.d. mataróþol og heilsutengd vandamál.
Annað sem þarf að koma fram

Einstaklingur 3

Nafn *
Kennitala *
Heimilisfang *
Póstnúmer og staður *
Heimasími
Farsími *
Netfang *
Netfang (aftur)
Nánasti aðstandandi *
Öryggisins vegna biðjum við um upplýsingar um nánasta aðstandanda.
Símanúmer nánasta aðstandanda *
Eru einhver vandamál sem þarf að skrá?
T.d. mataróþol og heilsutengd vandamál.
Annað sem þarf að koma fram

Rúta

Vinsamlega merkið hvaðan rútan verður tekin *